¿Puede un Absceso Profundo de Cuello, Llevarte a la MUERTE? | ¿Can a deep neck abscess lead to DEATH? [ESP]-[ENG]

Son procesos patológicos que se desarrollan en un conjunto de espacios anatómicos, limitados por fascias y planos aponeuróticos, comprendidos entre la base del cráneo y una línea horizontal a nivel clavicular. Las infecciones de cualquier punto de la Vía Aerodigestiva Superior (VAS) se pueden diseminar a esos espacios de forma fácil y rápida, ocasionando graves complicaciones como mediastinitis, septicemia o fascitis necrotizante. Pueden comprometer la vía área. En ocasiones es difícil encontrar su origen, ya que la fuente primaria de la infección puede precederla en semanas.

Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clínica por la morbimortalidad asociada; en algunos casos pueden evolucionar rápidamente a sepsis y muerte, en especial, en pacientes con fenómenos de inmunosupresión (diabetes mellitus, síndromes de inmunodeficiencia, uso de esteroides, entre otros). La morbilidad alcanza hasta el 20 %. Requieren de estancias hospitalarias prolongadas, uso de antibioticoterapia múltiple, procedimientos quirúrgicos, ingreso a unidades de cuidados intensivos y causan altos costos.

Estos procesos requieren del conocimiento de la anatomía del cuello y de la distribución topográfica de las fascias para realizar un diagnóstico preciso. Con el advenimiento de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas las complicaciones se han reducido, sin embargo aun con el tratamiento adecuado, las infecciones que alcanzan el mediastino, la vaina carotídea, la base del cráneo y las meninges presentan una mortalidad que oscila del 20 % al 50 %.

El reconocimiento precoz, con hallazgos clínicos, paraclínicos y estudios de imágenes, seguido de la intervención temprana, que incluye evaluar y asegurar la vía aérea e iniciar un manejo terapéutico multidisciplinario inmediato, previene la progresión a la sepsis severa, el shock séptico y la falla multiorgánica, y reduce la mortalidad.

Los espacios en el cuello están delimitados por fascias. Para facilitar su estudio se dividen de acuerdo a las fascias afectadas: superficial, media y profunda; y a los triángulos anatómicos del cuello, las cuales delimitan los diferentes espacios anatómicos cervicales, basados en su relación con el hueso hioides.

• Suprahioideos: periamigdalino, submandibular, parafaríngeos, masticatorio, temporal, bucal y parotídeo).
• Infrahioideos: visceral anterior o pretraqueal.
• Los que envuelven toda la longitud del cuello: retrofaríngeos, espacio peligroso (del inglés danger space) prevertebral y carotídeo.

En adultos y niños, las infecciones odontogénicas y las infecciones del tracto digestivo superior representan las principal causas de IPC. Otras causas son:

• Infecciones de glándulas salivales
• Trauma cervical
• Lesiones cutáneas superficiales
• Procedimientos instrumentales traumáticos: endoscópicos (esofagoscopia y broncoscopia)
• intubación endotraqueal, cateterismos venosos centrales y traqueostomías.
• Anomalías congénitas: quiste y hendiduras branquiales, quiste tirogloso y laringocele.
• Cirugías de cuello
• Uso de drogas intravenosas
• Ingestión de cuerpo extraño
• Procedimientos de cavidad oral quirúrgicos y protésicos
• Neoplásicas
• Idiopáticas

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son gram positivos: Estreptococos (30-50 %) y Estafilococos. Tradicionalmente el más frecuente es el Streptococcus pyogenes, aunque en algunos estudios ha predominado el Streptococcus viridans. Staphylococcus aureus representa alrededor de 20% de los aislados, el segundo lugar lo ocupan bacilos gram negativos; predominan Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae (2-17 %) y son más frecuentes en adultos y diabéticos. Los anaerobios también juegan un papel importante; se aislan Bacteroides fragilis (3-8 %), Peptoestreptococcus (7 %) y otros como Prevotella, Fusobacterium y Porfiromonas.

• Infección del espacio periamigdalino: Asociado a complicaciones Faringoamigdalinas.

• Infección del espacio retrofaríngeo: difiere en niños y adultos por la presencia de tejido linfático. Las etiologías más frecuente en niños son las infecciones respiratorias superiores (adenoiditis agudas y crónicas); en adultos, cuerpos extraños y procedimientos quirúrgicos o enfermedades asociadas.

Clínica: aumento de volumen de pared posterior de rinofaringe y orofaringe, tortícolis, estridor inspiratorio, sialorrea, rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva, fiebre.

• Infección del espacio parafaríngeo: para mejor sistematización se debe individualizar en espacio preestíleo y retroestíleo.

• Preestíleo: diseminación de infecciones amigdalares, maniobras iatrogénicas locales, parotiditis y linfadenitis intraparotídeas.

Clínica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia refleja, sialorrea, trismo, fiebre, tortícolis, aumento de volumen cervical lateral, abombamientos laterofaríngeos que se sitúan por detrás de la amígdala y la rechazan hacia delante y hacia la línea media.

• Retroestíleo: son infecciones de mayor gravedad porque contienen la carótida interna y externa, la vena yugular interna, el simpático cervical superior y los pares craneales IX, X, XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontógeno y rinosinusal.

Clínica: afectación del estado general, fiebre elevada, tortícolis, dolor a la palpación cervical, y la sintomatología faríngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y signos de flogosis.

• Infecciones del espacio submandibular: son producidas más frecuentemente por causas odontogénicas, infección de glándulas salivales (submandibular y sublingual).

Clínica: dolor, fiebre, aumento de volumen en región submandibular con signos de flogosis.

• Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el síntoma más importante, glosodinia, protrusión lingual hacia arriba y hacia atrás, trismo, aumento de volumen submandibular, dificultad respiratoria en casos severos, fiebre. Entre las infecciones del piso de boca existe una forma clínica que cursa con celulitis, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave que puede poner en serio compromiso la función ventilatoria del paciente.

• Fascitis necrotizante: puede originarse en cualquier espacio cervical, de rápida evolución hacia otros espacios. Se caracteriza por dolor intenso, edema con parches de tejido necrótico, enfisema subcutáneo y deterioro progresivo del estado general.

• Examen físico de cabeza y cuello, con ubicación de los espacios anatómicos comprometidos. La evaluación de la vía aérea con endoscopio rígido o flexible debe ser realizada por el otorrinolaringólogo.

• Laboratorio: hematología completa, reactantes de fase aguda (VSG, Proteína C reactiva, procalcitonina), ácido láctico, cultivos de secreción y tejidos, serología para hongos. La elevación de la VSG, la leucocitosis moderada a severa, la trombocitosis y la relación N:L superior a 1,6 representan parámetros de laboratorio al momento del ingreso, que permiten prever la aparición de complicaciones y la importancia de realizar controles sucesivos durante el periodo crítico de las primeras 48 horas y la decisión de realizar algún procedimiento quirúrgico.

• Estudios de imágenes: se ha demostrado la utilidad de la tomografía computada y la resonancia magnética con contraste en el diagnóstico clínico de las IPC, antes de decidir la conducta terapéutica.

• Radiografía lateral de cuello

• Panorámica dental (en sospecha de infección odontogénica)

• Radiografía de tórax PA y lateral

• Ultrasonido

• Tomografía computada de cuello con contraste, resonancia magnética.

• Compromiso de la vía aérea

• Condiciones críticas

• Septicemia

• Sospecha de fascitis necrotizante por presencia de gas o niveles hidroaéreos

• Falta de respuesta a antibióticos empíricos después de 48 horas o persistencia posterior a punción simple

• Infecciones descendentes

• Colecciones multiloculares o con compromiso de dos o mas espacios

• Abscesos mayores de 3 cm de diámetro ubicados en los espacios visceral anterior, submandibular, parafaringeo, prevertebral, carotideo y retrofaríngeo

• Cuenta blanca mayor de 20.700

• Abscesos con diámetro mayor de 22 mm en tomografía

• Pacientes menores de 51 meses de edad que requieran terapia intensiva

1.- Obstrucción de la vía aérea

2.- Broncoaspiración

3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria carótida

4.- Mediastinitis como extensión del proceso infeccioso

5.- Fascitis necrosante del cuello

6.- Déficit neurológico por compromiso de los pares craneales

7.- Embolia séptica a nivel pulmonar, cerebral y articulaciones

8.- Osteomielitis de estructuras óseas de la base del cráneo, mandíbula y columna cervical.

9.- Síndrome de Grisel (tortícolis inflamatorio causado por sub-luxación de vértebras cervicales).

10.- Shock séptico; la mediastinitis descendente y la obstrucción de las vías respiratorias son las complicaciones más temidas de la IPC. En casos con afectación del mediastino superior es necesario la mediastinotomía transcervical. Esto tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad.

Bueno amigos, espero les haya gustado esta información, como se podrán dar cuenta, las infecciones profundas de cuello, atentan contra la vida, dado que, pueden ocupar con pus las vías aéreas y fallecer por asfixia mecánica, o, puede que hagan una sepsis general y morir por bacterias en todo el organismo, por favor, tomemos conciencia, y eliminemos todos los focos de caries que tengamos en nuestra boca, porque por allí comienza esta patología y cuando poco, están comprometidos e incluso fallecer, así que pilas, visiten al odontólogo y a su médico especialista el Otorrinolaringólogo, su mejor aliado. Feliz Día...